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新市民健康脆弱性情况调查问卷

  • 时间:2023-08-23 15:51:18 引用：1092次 阅读:7746次

尊敬的用户

尊敬的女士【或先生】：

        您好！感谢您阅读这份调查问卷。此问卷是为了了解我国新型城镇化进程中新市民的健康脆弱性而设计的。调查员将询问您的个人基本情况、家庭健康情况、卫生服用利用情况。如果给您的生活和工作造成不便，我们深表歉意，请您理解和支我们的工作。

本次调查收集的所有资料仅供研究之用，我们将按照《统计法》的规定，严格保密，不会以任何形式公开您的个人信息。所有问题的回答均无对错之分，请您根据实际情况回答访问员提出的问题。

感谢您对我们工作的支持！

 

 

  华中科技大学公共卫生学院

2023年

第1页

1. 您的年龄是     岁（以刚过去的生日为准） [填空题] *    

2. 您的性别 [单选题] *    
3. 您的民族  [单选题] *    
4. 您的婚姻状况 [单选题] *    
5. 您的学历 [单选题] *    

6. 近一年，您的平均月收入    元 [填空题] *    

7. 您现在居住的城市 [单选题] *    
8. 近五年，您是否有过迁移搬家经历(不包括市内区间流动) [单选题] *    
9. 您的户口是否在所居住的城市 [单选题] *    
10. 您当前的户口所在地在哪里 [单选题] *    

11. 您在本市/区已经居住了    年     月(指时间长度) [填空题] *    

12. 您目前的岗位 [单选题] *    

13. 近六个月，您家的常住人口：      人 [填空题] *    

14. 近六个月，与您同住的家人中18岁以下的未成年人数 [填空题] *    

15. 近六个月，与您同住的家人中3岁以下的婴幼儿数 [填空题] *    

16. 近六个月，与您同住的家人中60岁以上的老年人口数 [填空题] *    

17. 近六个月，与您同住的家人中是否有孕产妇 [单选题] *    

18.

以下关于您对您的家庭功能的满意度，请根据您的真实感受或认知选择最符合的选项

[矩阵单选题] *    

 

非常不同意

有些不同意

既不同意也不反对

有些同意

非常同意

在您的家庭里，您与您的家人互相支持

在您的家庭里，您在家庭关系中感到有安全感

在您的家庭里，在很艰难的时候，您与您的家人也保持希望

在您的家庭里，在需要的时候，您与您的家人彼此帮助去寻求医疗服务（例如挂号)

在您的家庭里，您与您的家人互相帮助为了健康而做出改变

在您的家庭里，您与您的家人不信任医护人员

在您的家庭里，当在学校或工作中遇到问题时，可以向家人以外的人寻求帮助

在您的家庭里，如果需要经济上的帮助，可以向家人以外的人借到钱（如:1000元）

在过去一年，您的家庭在负担基本的生活开销后就没有闲钱

在过去一年，您的住房不能满足家庭的需求

19. 以下关于您的家庭关怀度指数测评，请根据您的真实感受或认知选择最符合的选项 [矩阵单选题] *    

 

从不

很少

有时

经常

总是

当您遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助

您很满意家人与您讨论各种事情以及分担问题的方式

当您希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持

您很满意家人对您表达情感的方式及对情绪的反映

您很满意家人与您共度时光的方式

20. 您的身高：       m [填空题] *    

21. 您的体重：        kg [填空题] *    

22. 您是否饮酒 [单选题] *    
23. 您是否吸烟 [单选题] *    

24. 近一年，您平均每周花在体育锻炼的时长为：        分钟 [填空题] *    

25. 近一年，您平均每周参加体育锻炼的次数：         次 [填空题] *    

26. 近一年，您平均每周睡眠时长为：           小时 [填空题] *    

27. 近一年，您平均每周工作时长为：          小时 [填空题] *    

28. 近一个月，您是否由于情绪问题(如感到沮丧或焦虑)影响到您的工作或其他日常活动 [单选题] *    
29. 您认为您的健康状况如何 [单选题] *    
30. 近一年，您或您的家人是否患有的经医生确诊的慢性病 [单选题] *    
31. 您最近一次体检是什么时候 [单选题] *    
32. 您所在单位是否为您购买医疗保险 [单选题] *    
33. 与您同住的家人是否购买医疗保险 [单选题] *    
34. 您或与您同住的您的家人是否有购买商业保险 [单选题] *    
35. 离您家最近的医疗机构是 [单选题] *    
36. 从您家到最近医疗机构需要多长时间？(以步行或最容易获得或搭乘的交通工具的最快方式) [单选题] *    
37. 近两周，您是否有过伤病或自感不适(包括生病或受伤) [单选题] *    
38. 若近两周您有过伤病，您是否到医疗机构就诊? [单选题] *    
39. 若您选择到医疗机构就诊，您就诊的医疗机构为(若有多次选最近一次) [单选题] *    

40. 若您没有选择到医疗机构就诊，其中原因为 [多选题] *    

41. 您自感身体不适后，是否自行购药/服药 [单选题] *    
42. 近两周，与您同住的家人是否有过伤病或自感不适(包括生病或受伤) [单选题] *    
43. 与您同住的家人自感身体不适后，是否自行购药/服药 [单选题] *    
44. 近一年，您是否住过院 [单选题] *    
45. 若住院，您选择医疗机构为(若多次，只回答距离本次调查最近) [单选题] *    

46. 您若选择不住院，其中的原因为 [多选题] *    

47. 近一年，与您同住的家人是否住过院 [单选题] *    
48. 若住院，与您同住的家人选择医疗机构为 (若多次，只回答距离本次调查最近) [单选题] *    

49. 与您同住的家人选择不住院的原因为 [多选题] *    

50. 您与您的家人选择就诊住院的医疗机构的标准是 [多选题] *    

51. 近一年，您的家庭年收入：         元 [填空题] *    

52. 近一年，您与您的家人用在健康医疗方面的消费：        元 [填空题] *    

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