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孕妇生活习惯市场调查问卷模板
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孕妇生活习惯市场调查问卷模板
时间:2013-06-30 22:49:00
引用:1271次
阅读:7931次
尊敬的用户
本次孕妇生活习惯市场调查问卷主要是了解孕妇饮食和孕妇作息等方面的问题。孕妇生活习惯市场调查问卷模板由我要调查网提供,网址: http://www.51diaocha.com
第1页
2.
请问您现在怀孕多长时间了?
[单选题]
*
未怀孕 终止
12周以内
13-17周
18-22周
23-27周
28-32周
33-36周
37-40周
第2页
3.
请问您的血型?
[单选题]
*
A
B
O
AB
不知道
4.
您的身高是多少?
[单选题]
*
150cm以下
150cm~155cm
156cm~160cm
160cm~165cm
165cm~170cm
170cm以上
5.
请问您孕前体重是多少公斤?
[单选题]
*
45kg以下
45kg~50kg
50kg~55kg
55kg~60kg
60kg以上
6.
请问您目前体重是多少公斤?
[单选题]
*
50kg以下
50kg~55kg
55kg~60kg
60kg~65kg
65kg~70kg
70kg以上
7.
您每天牛奶和奶制品摄入量是多少?
[单选题]
*
不喝
250ml
500ml
500ml以上
8.
您每天水果摄入量是多少?
[单选题]
*
不吃
一个
两个
三个
三个以上
9.
您每天鸡蛋摄入量是多少
[单选题]
*
不吃
一个
两个
三个
三个以上
10.
您平均每周坚果食用量是多少?
[单选题]
*
不吃
100克以下
101-200克
201-400克
401-600克
600克以上
11.
您食用最多的是哪种食用油?
[单选题]
*
色拉油
豆油
菜油
花生油
橄榄油
葵花籽油
其他,请注明
12.
您对“口味比营养更重要”这句话的同意程度是?
[单选题]
*
非常同意
比较同意
一般
比较不同意
非常不同意
13.
您的口味是:
[单选题]
*
偏酸
偏甜
偏咸
偏辣
正常
14.
您每天坐着的时间:
[单选题]
*
小于4小时
4小时~8小时
8小时以上
15.
您每天站立的时间是:
[单选题]
*
小于4小时
4小时~8小时
8小时以上
16.
您出行主要交通方式是:
[单选题]
*
步行
骑车
坐车
开车
很少出去
17.
您在家里做家务吗?
[单选题]
*
从不
偶尔
经常
天天
18.
您家里有人吸烟吗?
[单选题]
*
有
没有
19.
每天睡眠时间是几个小时?
[单选题]
*
5~6个小时
7~8个小时
9~10个小时
10个小时以上
20.
您是否有熬夜呢?
[单选题]
*
天天
经常
偶尔
从不
21.
您是否有午睡呢?
[单选题]
*
天天
经常
偶尔
从不
22.
您是否有以下慢性病史吗?
[单选题]
*
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
妊娠糖尿病
多囊卵巢综合症
无
23.
您家人有以下慢性病史吗?
[单选题]
*
高血压
冠心病
糖尿病
高血脂
痛风
无
第3页
24.
您现在工作情况是?
[单选题]
*
全职工作
兼职工作
自由职业
家庭主妇
其他
25.
您的周岁年龄是:
[单选题]
*
20岁以下
20-25岁
25-30岁
30-35岁
35岁以上
感谢您对我们工作的支持,谢谢!
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