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居家护理需求调查问卷

  • 时间:2014-04-10 17:00:38 引用：1997次 阅读:11787次

尊敬的用户

为更好的了解老年人的生活需求，更加完善护理行业规范，特制作居家护理需求调查问卷。希望您能认真填写，谢谢您的参与！
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2. 您的性别： [单选题] *    
3. 您的年龄： [单选题] *    
4. 您现在的状态： [单选题] *    
5. 文化程度： [单选题] *    

6. 以前职业： [填空题] *    

7. 目前与谁一起生活： [单选题] *    

8. 您的经济收入来源： [多选题] *    

9. 您觉得自己的经济状况如何? [单选题] *    

10. 您一般的消费支出主要在哪些方面? [多选题] *    

11. 您每月在健康护理方面的花费是多少？ [单选题] *    

12. 您最需要的护理服务是？ [多选题] *    

13. 您最感兴趣服务项目是： [单选题] *    
14. 您希望的养老形式： [单选题] *    
15. 您能接受的家庭护理服务价格是： [单选题] *    
16. 您对服务时间的需求： [单选题] *    
17. 您目前的健康及生活状况？ [单选题] *    

18. 您目前所患慢性病： [多选题] *    

19. 您生活中遇到的健康困扰 [多选题] *    

20. 您是否需要家庭护理服务 [单选题] *    
21. 您希望家庭护理人员具备的素质 [单选题] *    
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