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1. 姓名 [填空题] *
2. 性别 [单选题] *
3. 地址 [矩阵填空题] *
| M1、省份 | |
| M2、城市 | |
| M3、区/县 | |
| M4、街道 |
4. 生日 [填空题] *
5. 空腹血糖mmol/L [填空题] *
6. 身高cm [填空题] *
7. 血压mmHg [矩阵填空题] *
| M1、收缩压 | |
| M2、舒张压 |
8. 体重kg [填空题] *
9. 腰围cm [填空题] *
10. 体质指数(BMI)kg/cm2 [填空题] *
11. 总胆固醇mmol/L [填空题] *
12. 甘油三酯mmol/L [填空题] *
13. 体育锻炼频率 [单选题] *
14. 每次锻炼时间分钟 [填空题] *
15. 坚持锻炼时间年 [填空题] *
16. 锻炼方式 [多选题] *
17. 饮食方式 [单选题] *
18. 定时用餐 [单选题] *
19. 吸烟情况 [单选题] *
20. 日吸烟量 [填空题] *
21. 开始吸烟年龄 [填空题] *
22. 戒烟年龄 [填空题] *
23. 饮酒频率 [单选题] *
24. 开始饮酒年龄 [填空题] *
25. 近1年是否有曾经有醉酒 [单选题] *
26. 日饮酒量 [填空题] *
27. 是否戒酒 [单选题] *
28. 饮酒的种类 [单选题] *
29. 既往病史 [矩阵单选题] *
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诊断时间 |
是否用药 |
目前控制状况 |
其他 |
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M1、高血压 |
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M2、糖尿病 |
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M3、精神疾病 |
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M4、其他疾病 |
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