盖洛特数据研究
首页
问卷系统
数据收集
调研服务
神秘顾客
顾客满意度
员工满意度
消费者调查
新产品调查
商圈调查
学术论文调研
增值服务
问卷模板
调查精选
关于我们
合作咨询
登录
注册
首页
>
问卷模板
>
活动-保健
>
老人身体健康问卷调查
分享至
老人身体健康问卷调查
时间:2019-09-09 00:29:26
引用:8159次
阅读:59845次
尊敬的用户
欢迎参加“老人身体健康问卷调查”的调查工作!感谢您抽出宝贵的时间配合我们的调查工作,
51调查网
谢谢您的参与。
第1页
1.
您的性别是
[单选题]
*
男
女
2.
您的年龄是
[单选题]
*
60-69
70-79
80以上
3.
您认为您的生活健康状况如何?
[单选题]
*
健康
一般
较差
非常差
4.
您平常是处于独居状态吗?
[单选题]
*
与配偶一起,有子女,但不在身边
完全独居
无配偶,有子女,但不经常来,基本还是独居
与配偶跟子女住在一起
5.
您有什么身体方面的疾病吗?
[单选题]
*
无
有,且很严重并影响到了生活
有,不严重但影响生活
有,不严重且不影响生活
有,严重但不影响生活
6.
您是否有子女?
[单选题]
*
有
没有
7.
您的子女工作地点在哪?
[单选题]
*
本地
外省
国外
不知道
8.
您的子女通常用什么方式与您沟通交流?
[单选题]
*
电话交流
亲自来看您
通过敬老院工作人员
从不和您沟通
9.
您的子女通常隔多久来看您?
[单选题]
*
一周
半个月
一个月
几乎不来
10.
您现在的心理状况
[单选题]
*
焦虑
失落
抑郁
恐惧
平稳
11.
您认为您的心理健康影响因素是
[单选题]
*
子女外工,不在身边
子女不赡养
未婚、孤身
邻里矛盾
其他
12.
您现在感到孤独吗?
[单选题]
*
子女不在身边,很孤独
子女在身边,但没有合理的给予陪伴,依旧孤独
子女不在身边但不孤独
其他
13.
您感觉哪一个对于治疗您的疾病起着最关键的作用?
[单选题]
*
社会保险
医生专业程度
子女陪伴
其他因素
14.
您认为消除您孤独感的最有效方法是什么?
[单选题]
*
子女陪伴
串门
个人娱乐活动
集体休闲活动
15.
您认为子女陪伴对于治疗您的疾病有用吗?
[单选题]
*
合理的陪伴缓解病情
不合理的争吵加重病情
没有很大的作用
其他方面
16.
你感觉孤独感对于您的病情有影响吗?
[单选题]
*
有且影响很大
没有感觉
不清楚
其他
17.
您的文化程度?
[单选题]
*
从未接受过教育
初中及小学程度
高中
大学及以上
51调查网再次感谢您的参与!
体验答卷
标签
老人身体健康调查,身体健康调研,51调查网
分享至
上一篇:
没有了
下一篇:
身体健康问卷调查
体验答卷
记住我
忘记密码
还没有账户?
立即注册
客服电话
0591-63389999
工作日 8:30-18:30
客服
婷婷
(客服咨询)
巧巧
(客服咨询)
渠道、兼职合作
工作日8:30-18:30
关注我们
关注微信公众号
获取最新分享内容
微信扫一扫关注
返回顶部